Den 21 mars 2016 inträffade ett allvarligt tillbud/olycka med en FORMIER10-gasflaska i samband med ett TIG-svetsningsarbete vid Henriksdal ARV i Stockholm (se Arkiv "Incident i samband med TIG-svetsningsarbete” 160404). Direkt efter incidenten i Henriksdal genomförde AGA en egen analys av en gasflaska från samma produktionsbatch, och denna visade korrekt resultat. Detta resultat var tillgängligt den 24 mars 2016. I de skriftliga analysresultaten från oberoende part som vi fick del av den 31 mars 2016, framkom att det var en felaktig hydrogenhalt i en av de två gasflaskorna - produkten FORMIER10 - som användes vid anläggningen på Henriksdal ARV. Våra återförsäljare och försäljningsställen informerades om vad som inträffat den 1 april 2016 och ett säljstopp infördes på befintligt lager av FORMIER10-gasflaskor samt införde vi samma dag ytterligare analyser och kontroller vid våra fyllningsanläggningar i Sandviken och Växjö, för att detta inte ska kunna inträffa igen. Den 4 april 2016 beslöt vi att återkalla de gasflaskor av typen FORMIER10, MISON H2 och FORMIER 5 som kunde vara i riskzonen för att innehålla en felaktig hydrogenhalt.
Vi beklagar och ser mycket allvarligt på det som inträffat.
Nedanstående åtgärder vidtogs i direkt anslutning till detta:
- Berörda kunder har kontaktats.
- Vi utför från och med den 1 april 2016 ytterligare analyser och kontroller vid våra fyllningsanläggningar i Sandviken och Växjö, för att detta inte ska kunna inträffa igen.
- Berörda gasflaskor av typen FORMIER10, MISON H2 och/eller FORMIER 5 enligt återkallningslistan har hämtats hos respektive kund.
- Berörda enheter som stått hos våra försäljningsställen plockades undan och skickades åter till våra produktionsenheter för analys. Sedan detta avslutats var det from den 6 april 2016 OK för våra försäljningsställen att sälja dessa produkter.
- Vi har sedan den 4 april 2016 en utökad märkning av gasflaskor – produkt FORMIER10/5 liter - med kontrolldatum samt nummer på den fyllningsanläggning som utfört kontrollen (se bild). FORMIER10/5 liters gasflaska med märkningsetikett är kontrollerad och ok att använda.
Den 1/4 2016 införde vi ytterligare analyser och kontroller vid våra fyllningsanläggningar i Sandviken och Växjö och vi har därutöver infört ett antal nya rutiner och åtgärder för att detta inte ska kunna hända igen, exempel:
- Utvecklat både befintliga instruktioner samt tagit fram nya instruktioner för denna process.
- Vår riskbedömningsprocess har uppdaterats och kompletterats.
- Våra cylinderfyllningsmaskiner har uppgraderats enligt följande:
- Förbättrad tömningskontroll (inkl. vakuumpumpning/spolning).
- En fyllningskontroll med materialbalans har introducerats, vilket innebär en verifiering av samtliga fyllda cylindrar.
- Loggboken för gascylinderfyllning har utökats till att omfatta tio år.
- Ett separat spolningsprogram – som används då man ändrar produkt i flaskan vid fyllning – har introducerats.
Samtliga åtgärder som vidtagits i form av ändrad installation, programlogik och nya kontroller i processen samt receptkalibrering syftar till att detta inte ska kunna ske igen. Om något går fel i samband med denna process, så går ett larm och korrigerande åtgärder kan vidtas av operatören.