Vi har i en intern kontroll som utfördes i juli 2016 sett att det kan ha levererats gasflaskor av sorterna FORMIER10, MISON H2, VARIGON H35 och VARIGON H5 till kund som kunde ha innehållit en felaktig specifikation. Detta gällde endast gasflaskor som fyllts före den 1 april 2016.
I kontrollen upptäcktes en (1) FORMIER10-flaska vars innehåll avvek från specifikation. Den felaktiga flaskan returnerades från kunden och analyserades. Precis som med alla brännbara gaser så ska FORMIER10 hanteras enligt gällande säkerhetsföreskrifter. Det har i detta fall inte skett någon olycka och ingen kund har uppgett att de blivit drabbade, men ärendet har haft högsta prioritet hos oss.
Vi identifierade källan till felet samt vilka flaskor som eventuellt kunde vara felaktiga och påbörjade omgående att kontakta berörda kunder och återförsäljare, då vi genom vår ICC-märkning har full spårbarhet på dessa flaskor.
Åtgärder:
- Kunden ombads att leta rätt på den berörda individen och – om gasflaskan var oöppnad – kontrollera trycket. Om trycket väsentligen understeg 200 bar (lägre tryck än produktspecifikationen, +-5 %) skulle den reklameras och kunden har då ersatts med en ny flaska.
- Om trycket varit för lågt innebar det att AGA inte kunde garantera blandningen och det kunde vara en felaktig produkt, vilket kunde innebära en risk för förhöjd hydrogenhalt.
- Om flaskan var använd kunde vi inte genom att kontrollera trycket avgöra om flaskans innehåll var enligt specifikation, vilket innebar att de av de berörda flaskorna som redan var öppnade reklamerades och ersattes.
Den 1/4 2016 införde vi ytterligare analyser och kontroller vid våra fyllningsanläggningar i Sandviken och Växjö och vi har därutöver infört ett antal nya rutiner och åtgärder för att detta inte ska kunna hända igen, exempel:
- Utvecklat både befintliga instruktioner samt tagit fram nya instruktioner för denna process.
- Vår riskbedömningsprocess har uppdaterats och kompletterats.
- Våra cylinderfyllningsmaskiner har uppgraderats enligt följande:
- Förbättrad tömningskontroll (inkl. vakuumpumpning/spolning).
- En fyllningskontroll med materialbalans har introducerats, vilket innebär en verifiering av samtliga fyllda cylindrar.
- Loggboken för gascylinderfyllning har utökats till att omfatta tio år.
- Ett separat spolningsprogram – som används då man ändrar produkt i flaskan vid fyllning – har introducerats.
Samtliga åtgärder som vidtagits i form av ändrad installation, programlogik och nya kontroller i processen samt receptkalibrering syftar till att detta inte ska kunna ske igen. Om något går fel i samband med denna process, så går ett larm och korrigerande åtgärder kan vidtas av operatören